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醫(yī)保多元復合支付方式將全面推行 按病種付費成改革方向

誠匯藥業(yè) 次

        國務院辦公廳近日印發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱《意見》），提出 2017 年起進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。專家認為，在我國全民醫(yī)保市場業(yè)已形成，且醫(yī)保支付已成為公立醫(yī)院主要補償來源的前提下，醫(yī)保支付制度改革將成為醫(yī)療服務費用控制的關鍵機制。

醫(yī)保支付分類改革今年全面推行

       《意見》明確，醫(yī)保支付方式改革的主要目標是，2017 年起進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。到 2020 年，全國范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

        人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長陳金甫表示，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量結構不合理、分布不均衡、基層服務能力薄弱等問題比較突出，深層次體制機制矛盾尚需破解，醫(yī)保支付方式在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置等方面的作用還沒有充分發(fā)揮。隨著醫(yī)改不斷向整體推進，建立分級診療體系、推進公立醫(yī)院改革、開展家庭醫(yī)生簽約服務、控制醫(yī)療費用過快增長等各項改革重點任務也對醫(yī)保支付方式改革提出新的要求。

       本次改革的主要內(nèi)容，一是推進醫(yī)保支付方式分類改革，實行多元復合支付方式。針對不同醫(yī)療服務的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。

       二是重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫(yī)病種付費標準。

       三是開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。

       四是完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費。

       五是強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保定點協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機構運行。

支付方式推動醫(yī)院管理模式改變

       值得注意的是，《意見》特別強調(diào)了建立機制的問題，“健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制”，“建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制”。有專家認為，建立機制終的目標是提高醫(yī)療機構自我管理的積性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變：“此次改革的終目標之一，通過醫(yī)保改革終推動醫(yī)療機構整體運營管理模式的轉(zhuǎn)變，從粗放式的規(guī)模擴張向服務的精細化轉(zhuǎn)變。醫(yī)保的支付方式變革在明確了方向和工具之后，也將指引醫(yī)療服務機構轉(zhuǎn)變方向，更好地提升醫(yī)療質(zhì)量和控制費用。”

       伴隨科技發(fā)展、增長的消費需求和人口老齡化趨勢，醫(yī)療成本將越來越高，而醫(yī)保基金支付能力是有限的。事實上，醫(yī)療費用控制已經(jīng)成了世界各國醫(yī)療管理的基本趨向。國際醫(yī)保改革實踐證明，在醫(yī)保制度下，僅僅依靠需方成本分擔制度，難以有效控制醫(yī)療費用的持續(xù)增長，而通過醫(yī)保支付制度改革來探索供方費用控制，能提高供方費用控制的激勵與約束。據(jù)了解，目前很多國家都在積進行醫(yī)保支付方式改革，以改善按服務項目支付帶來的具有成本價格膨脹傾向的激勵。

       “醫(yī)保支付制度改革意在重塑醫(yī)療資源配置機制，以醫(yī)保支付為主導，將醫(yī)療資源配置引向符合基本醫(yī)保制度保障方向，這是全民醫(yī)保體制下必然會發(fā)生的改變?！苯邮堋督?jīng)濟參考報》記者采訪的專家表示，在現(xiàn)代醫(yī)保市場，形成了由需方、供方與支付方三方構成的社會醫(yī)保系統(tǒng)。作為第三方，醫(yī)保機構或醫(yī)保制度充當了醫(yī)療服務“團購”及醫(yī)療費用的關鍵調(diào)節(jié)角色，不但要保障國民的健康權益從而保證醫(yī)療服務的有效供給，而且要通過費用分擔與支付機制來約束供求行為，特別是供方醫(yī)療服務行為，以實現(xiàn)醫(yī)療資源配置與使用效益的化。

按病種付費成改革方向

       值得關注的是，按病種付費和按疾病相關組付費被提到重要位置。而按疾病相關組付費主要是指 DRGs。從世界各國和地區(qū)實施的經(jīng)驗來看，DRGs 不僅是較為有效控制住院費用的工具，也是幫助醫(yī)院轉(zhuǎn)變模式的重要手段。

       DRG 全稱是按疾病診斷相關分組，是根據(jù)住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關組”，繼而可以以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準。由于 DRGs 根據(jù)分組打包付費，高出部分不再支付，這促使醫(yī)院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，更為精細化的管理住院服務的成本。

        清華大學就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏表示，從國際上看，在 1980 年至 2010 年間，醫(yī)療費用第三方支付開始關注醫(yī)療質(zhì)量，以“病種”和“病種分組”（DRG）作為支付單位。截至 2014 年，經(jīng)合組織（OECD）國家成員國中的奧地利、智利、捷克、立陶宛、法國、德國、匈牙利、日本、荷蘭、波蘭、斯洛文尼亞、瑞士、美國的社會醫(yī)療保險均進入了質(zhì)量支付階段，無論公立醫(yī)院還是民營非營利醫(yī)院，均在運用 DRG 的方法進行績效評價與管理，醫(yī)療保險和醫(yī)療機構協(xié)會均參照 DRG 的數(shù)據(jù)進行對話和制定醫(yī)保支付值。

       專家表示，質(zhì)量付費法的意義在于，過去那些基于行政權力加人脈制定的目錄和價格逐漸失去約束性，真正有約束力的是醫(yī)療醫(yī)藥大數(shù)據(jù)分析所證明的結果。這個結果令政府和社會放心，令醫(yī)療機構信服并主動控制成本，留給患者和社會的是醫(yī)療服務質(zhì)量的改善?，F(xiàn)在，我國已有多個試點地區(qū)開展按疾病診斷相關分組付費，雖然還有很多地方并不具備開展此項工作的條件，可作為醫(yī)療支付改革的重要組成部分，未來仍會是大勢所趨。

       “隨著這項改革的落地，我國的醫(yī)保支付方式將從數(shù)量付費法轉(zhuǎn)入質(zhì)量付費法?！睏钛嘟棻硎?，以數(shù)量論價值的時代是第三方付費制度發(fā)展的初級階段，在它完成使命之后必將逐漸退出，未來質(zhì)量付費法將大大提高醫(yī)生的價值。